郑州市职工医保门诊共济保障实施细则（试行）政策解读

　　郑州市职工医保门诊共济保障实施细则（试行）政策解读

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，同步实施职工医保个人账户改革，增强医保基金的共济功能、提高使用效率，实现制度更加公平更可持续，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）精神，市政府办公厅印发了《郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。

　　一、出台背景

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，是落实我市深化医疗保障制度改革的一项重要工作安排。我市职工医保从2001年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的用不完。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《指导意见》，明确提出增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等重点改革措施。2022年2月15日，河南省人民政府办公厅印发《实施意见》，要求各省辖市人民政府按照《实施意见》统筹安排，科学决策，于2022年6月底前全面启动实施。

　　二、起草过程

　　按照工作部署，我市全面对标对表省《实施意见》，逐条认真梳理我市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制事项，广泛进行调研，组织全市相关部门认真研究，广泛听取了社会各方面的意见和建议，在反复修改和论证的基础上，市政府办公厅印发了《实施细则》，明确自2022年7月1日起开始实施，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。

　　三、主要内容

　　《实施细则》共八章34条。包括总则、个人账户管理、门诊共济保障待遇、医疗服务与就医管理、医疗费用结算、管理与监督、责任追究、附则。

　　第一章为总则。主要阐述了门诊共济保障制度建立的目的、依据及原则，明确了实施的范围和部门职责。

　　第二章为个人账户管理。一是对个人账户计入办法进行了改革。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额每月95元的标准计入。二是明确了个人账户使用范围，个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是个人账户资金可以结转使用和继承。

　　第三章为门诊共济保障待遇。调整职工医保统筹基金和个人账户结构，调整后增加的统筹基金主要用于普通门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。一是明确了普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内，职工医保普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。在职职工按规定在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医的支付比例为55%，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。统筹基金年度最高支付限额在职职工为1800元、退休人员为2300元，2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。二是明确了参保人员身份和年龄变更时，调整相关待遇的时限和办法。三是明确了参保人员在普通门诊就医统筹基金不予支付的几种具体情况。

　　第四章为医疗服务与就医管理。强调了参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，可直接进行医保结算。对持续推进普通门诊和门诊慢特病异地就医直接结算提出要求，明确在非医保定点医疗机构和未通过医保信息系统直接结算的门诊医疗费用医保统筹基金不予支付。享受门诊慢特病待遇和门诊特药待遇的人员，凭定点医疗机构开具处方，在处方共享定点零售药店购买的治疗门诊慢特病药品费用或门诊特药费用，统筹基金按规定标准予以支付。参保人员在定点零售药店的其他购药费用，暂不纳入普通门诊统筹支付范围。在健全与门诊共济保障相适应的付费方式上，根据医疗机构级别和医疗服务特点，提出了不同的付费方式模式。

　　第五章为医疗费用结算。明确了参保人员、定点医药机构和医保经办机构关于对医疗费用结算的办法和时限。

　　第六章为管理与监督。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。建立医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

　　第七章为责任追究。分别对定点医药机构、参保人、医疗保障经办机构及行政部门工作人员违法违规行为责任追究进行明确。

　　第八章为附则。

　　四、出台意义

　　《实施细则》全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实市委市政府深化医疗保障制度改革的决策部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　相关信息

　　郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(试行)的通知