郑州社保卡报销范围

　　社保卡包括以下内容：

　　养老保险，能够保障老年人的基本生活需求;

　　失业保险，能够给因为失业而暂时失去生活来源的劳动者提供物质帮助;

　　医疗保险，一般个人只负担医疗费的40%，60%由医保部门负担;

　　工伤保险，一般有单位缴纳;

　　生育保险，一般男职工也要参加生育保险。

　　郑州职工医保门诊报销政策

　　2022年7月1日起，郑州市将正式启动实施职工基本医疗保险门诊共济保障制度。今后，职工医保参保人员在医保定点医院门诊就医，将可按规定享受医保报销待遇。

　　在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额，具体规定：

　　1、普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

　　2、在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元，2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

　　3、起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，

　　在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55％;

　　在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60％；

　　在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65％;

　　退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

　　哪些门诊费用统筹基金不予支付？

　　不符合基本医疗保险支付范围的医疗费用；

　　住院期间发生的门诊医疗费用；

　　除急（抢）救外，未通过医保信息系统直接结算的门诊费用；

　　未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；

　　其他违反医保规则的门诊费用。

　　郑州居民医保门诊报销政策

　　报销额度

　　一、普通门诊待遇（门诊统筹）

　　(1)支付范围：居民医保药品目录中的甲类、乙类药品以及准予支付的诊疗项目和支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施。

　　(2)最高支付限额150元，不设起付线，限当年使用，下年度不结转、不累计。

　　(3) 全日制在校大中专学生普通门诊医疗按规定以学校为单位实行门诊统筹，医保经办机构按规定将门诊医疗费统筹基金划拨给学校，由学校统一管理，包干使用。

　　图源：郑州市医疗保障局（点击图片查看大图）

　　二、“两病”门诊用药保障待遇

　　(1)月统筹基金限额标准为40元(高血压合并糖尿病/糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算)；

　　(2)由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者门诊用药费用不计入居民医保门诊统筹年度限额和住院统筹基金年度最高支付限额。 对病情相对稳定的患者，经医生评估后，一次处方量可以延长至3个月，保障患者用药需求。

　　图源：郑州市医疗保障局（点击图片查看大图）

　　三、门诊慢特病、门诊特定药品医疗保障待遇

　　门诊慢特病治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。 住院治疗期间，不能重复享受门诊慢特病待遇。 由统筹基金支付的门诊慢特病费用，计入参保人员年度统筹基金最高支付限额。

　　图源：郑州市医疗保障局

　　城乡居民门诊规定病种是什么？

　　（一）门诊规定病种医疗待遇。对部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。我市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理，超出部分由个人负担，参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%，属于个人负担的费用,由本人与定点医疗机构结清。目前我市将恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植等32种“门诊规定病种（慢性病）”纳入城乡居民医保基金支付范围。具体病种如下：

　　（二）按照省有关规定，将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）列入重特大疾病医疗待遇保障范围。其中有40个门诊病种和33个住院病种纳入重特大疾病医疗保障范围。参保城乡居民如果患有上述重特大疾病，可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付线，实行定点治疗、限额管理，患者不负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付费用。限额标准内符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，具体限额标准由省级医疗保障部门确定。重特大疾病医疗保障病种清单见下表：

　　重特大疾病门诊病种限价标准内符合规定的医疗费用城乡居民医保统筹基金报销比例是80%（其中终末期肾病腹膜透析的报销比例是85%）。