2023年郑州医惠保常见问题解答

　　2023年郑州医惠保常见问题解答

　　产品问题

　　1.“郑州医惠保”是什么？

　　“郑州医惠保”是由郑州市医疗保障局指导，中国银行保险监督管理委员会河南监管局监督，郑州市委社治委、郑州市民政局、郑州市财政局、郑州市乡村振兴局、郑州市健康卫生委员会、郑州市金融工作局、郑州市总工会、河南省保险行业协会支持，中国人民保险首席主承保，中国人寿、中原农险主承保，太平洋保险、平安财险、国寿财险、中国太平、大地保险、泰康养老、阳光财险、中华财险、永安财险、阳光人寿、安诚保险、锦泰保险共同承保，思派保险经纪作为服务平台，根据郑州市医疗和生活水平定制，以普惠价格为郑州市民提供的百万级专属补充医保，提升郑州市民的健康保障水平。

　　2.每人可以购买几份？

　　“郑州医惠保”每人年度内限参保壹份，超出壹份的部分，无法承担保险责任。

　　3. 保险责任什么时间生效？

　　“郑州医惠保”2023年度保险责任生效时间为：2023年3月21日。

　　4. 保险期间是什么？

　　“郑州医惠保”2023的保险期间为一年，自2023年3月21日零时起至2024年3月20日二十四时止，保险责任范围认定以就医时间（入院日期）为准：

　　（1）同一次就医，在保险责任生效前（2023年3月21日零时前）就医，在保险责任生效后出院的，事故发生不在保险期间内，保险公司不承担保险责任。

　　（2）同一次就医，在保险期间内入院，保险期间届满时（2024年3月20日二十四时）被保险人住院治疗仍未结束的，保险公司继续承担保险责任至被保险人在保险期间内发生且延续至本产品保险合同满期日后30日内的住院治疗。

　　5.已经有医保还有必要买吗？

　　建议买！医保报销后剩余的合理自付费用、合理自费费用以及指定医院或“郑州医惠保”2023指定药店（附录一）购买符合本产品《“郑州医惠保”2023特定高额药品目录》（附录二）的特药费用、罕见病用药等个人负担的费用，“郑州医惠保”可以继续报销。

　　6. 与其他商业保险是否有冲突？

　　没有冲突。

　　具体还要看您参保的商业保险产品责任，对于商业医疗保险，可与“郑州医惠保”进行互补，医疗费用可先由商业医疗保险进行报销，符合本产品报销范围的金额，可以冲抵免赔额，剩余金额可由“郑州医惠保”再次进行报销，不过根据保险补偿原则，累计的报销金额不会超过总花费。不同的商业医疗保险的保障责任会有差异，具体还要看您的产品详情。

　　对于不含医疗责任的其他商业保险，则与基本医保、“郑州医惠保”共同为您构建丰富的保障体系。

　　7.免赔额、保额是什么？

　　免赔额是指一个保单年度内，经医保报销后属于“郑州医惠保”报销范围的医疗费用，需由个人先行负担的费用。“郑州医惠保”为年免赔额，即保单年度内的医疗费用可以累计计入免赔额，如因一次就医剩余费用未超过免赔额的，可与后续治疗费用合并计入。其他商业医疗保险支付的符合本产品赔付条件的金额，也可以计入免赔额。“郑州医惠保”三项保障责任的年免赔额分别是：保障责任一（合理自付医疗费用）年免赔额2万元，保障责任二（合理自费医疗费用）年免赔额2万元，保障责任三（特定高额药品费用）年免赔额0元。

　　保额是指一个保单年度内，保险公司每年累计的最高报销金额。“郑州医惠保”三项保障责任的保额分别是：保障责任一（合理自付医疗费用）保额100万元，保障责任二（合理自费医疗费用）保额50万元，保障责任三（特定高额药品费用）保额50万元，累计保额200万元。

　　8.乙类首自付、自付、自费是指哪些费用？

　　乙类首自付：指乙类药品、诊疗项目及医用耗材、医疗服务设施等虽纳入医保政策范围，但需个人首先自付一定比例的费用。

　　自付：指医保政策范围内应由个人负担的费用，其中包括起付线以下和超出年度封顶线的费用。

　　自费：指医保政策范围外全部由个人负担的费用。

　　9.既往症范围如何认定？

　　是指参保人已知或应该知道的有关疾病、症状及待遇认定。

　　（1）医疗费用（保障责任一、保障责任二）：

　　被保险人在本产品保险责任生效前（2023年3月21日零时前）已被郑州市、河南省省直医保评定为享受门诊规定病种（恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植）、重特大疾病门诊病种、重特大疾病门诊特定药品待遇资格，相关待遇人群认定为既往症人群。

　　郑州“新市民”既往症疾病：恶性肿瘤、原位癌；肾功能不全，肝硬化、肝功能不全；缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、严重心律失常、脑血管疾病（脑梗死、脑出血），高血压3级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），糖尿病且伴有并发症；慢性心功能不全（心功能三级及以上）、主动脉瘤或主动脉夹层；慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭，相关疾病认定为既往症病种。

　　（2）特定高额药品费用（保障责任三）：

　　被保险人在本产品保险责任生效前（2023年3月21日零时前）已确诊恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤），相关疾病认定为既往症病种。

　　10.特定高额药品中的罕见病药品有哪些？

　　《“郑州医惠保”2023特定高额药品目录》（附件二）纳入的罕见病药品有两种，您可根据就医需要进行选择。

　　11. 商业保险报销金额能否抵扣免赔额？

　　对于商业医疗保险报销的符合本产品报销范围的金额，可以冲抵免赔额。

　　对于不符合本产品报销范围或不含医疗责任的其他商业保险的报销金额，则不能抵扣免赔额。

　　参保问题

　　个人参保

　　12.哪些人可以购买？

　　郑州市城镇职工医保参保人员、郑州市城乡居民医保参保人员、河南省省直职工医保参保人员、行业职工医保参保人员以及参加异地基本医疗保险的郑州“新市民”（“新市民”主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到郑州常住，未获得郑州户籍或获得郑州户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等）。

　　13.能否为家人购买？

　　可以，您可以为自己购买的同时，为您的直系亲属（符合参保条件的父母、配偶、子女）也添加一份保障，最多可为7位直系亲属购买。

　　如被保险人为未成年人，须由监护人为其参保，监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

　　14.老人孩子能否购买？

　　可以！只要符合参保适用人群条件，无年龄、职业、户籍、病史等其他限制。

　　15.能否为亲戚朋友购买？

　　不能代非直系亲属参保，建议其本人关注“郑州医惠保”微信公众号，您可以指导其在公众号下购买。

　　16. 迁居外地的本市退休人员能否购买？

　　只要是郑州市、河南省省直医保的参保人员，退休迁居外地也可购买。

　　17.已患大病还能否购买？

　　可以！参保不限健康状况，做过大手术、患有慢性病，都能买！

　　注：除30种特药限定的既往症外，其他合理医疗费用均可申请报销。

　　18.是否随时都能购买？

　　“郑州医惠保”的参保期为2022年12月20日-2023年3月20日，错过参保期将无法进行购买。

　　19.医保中断后还能否购买？

　　需要尽快续交，恢复正常医保状态就可以参保，否则因医保中断导致医疗费用未经医保报销结算的，“郑州医惠保”也无法申请报销。

　　20.能否用个人医保卡购买？

　　郑州市城镇职工医保参保人，且医保待遇为有效状态，同时个人账户余额大于所需缴纳保费的金额，可以预约使用职工医保个账为本人及符合参保条件的父母、配偶、子女购买。

　　符合医保个账支付资格和条件，且支付保费后选择“郑州市职工医保个账预约”参保“郑州医惠保”保险产品的参保人或被保险人，将在参保缴费期结束后由投保人（缴费人）职工医保个账按规定扣缴本订单，扣缴成功的，已先行支付保费将原路退回。

　　不符合医保个账支付资格和条件，或医保个账余额不足以为所有符合参保资格的被保险人付费时，将默认您为符合参保资格的被保险人自费参保。

　　医保个账的支付人数上限为7人，根据医保基金相关政策，为防止发生骗取医保基金等风险，经医保个账划扣支付成功的订单，不支持退保。

　　21.是否有必要选择自动扣费？

　　为保证您保障的连续性及操作的便利性，建议您选择次年自动扣费，在自动扣费前将通过微信/短信等形式向您发出通知。

　　22.自动扣费如何取消？

　　由缴费人登录微信点击：

　　【我】-【服务】-【钱包】-【支付设置】-【自动续费】-关闭扣费服务。

　　（注：如果关闭，可能会因遗忘导致次年保障中断的情况，请您务必审慎确认）

　　23.如何查询购买记录？

　　通过“郑州医惠保”微信公众号-【个人中心】-【订单查询】，即可查看缴费订单及参保人信息。

　　24.支付成功订单显示“待承保”是什么情况？

　　“郑州医惠保”参保截止时间为2023年3月20日，之后由保险公司为参保人统一承保，在承保完成前订单会显示为“待承保”，但保障责任会于2023年3月21日生效，承保完成后订单会变更为“保障中”。

　　25.参保后发现信息填写错误如何处理？

　　您可在该订单页面申请退费，退费成功后重新购买。

　　26. 参保后查询不到订单信息如何处理？

　　您可拨打客服电话400-6029-066（参保期服务时间：8:00-21:00），平台客服会为您查询订单信息。

　　企业投保

　　27.企业能否为员工投保？

　　在郑州市范围内注册/办公的企业/单位，可为其符合“郑州医惠保”参保条件的员工及其父母、配偶、子女进行投保。

　　（被保险人适用人群：郑州市城镇职工医保参保人员、郑州市城乡居民医保参保人员、河南省省直职工医保参保人员、行业职工医保参保人员以及参加异地基本医疗保险的郑州“新市民”）

　　28. 企业如何操作投保？

　　企业/单位投保“郑州医惠保”，请参考公众号-企业投保流程，通过保险公司业务员获取专属投保链接，或复制页面中投保链接，打开电脑端浏览器，粘贴投保链接，进入投保页面。

　　29.企业投保是否有人数限制？

　　企业投保最低需3人。

　　30.省直企业能否为全省异地员工投保？

　　省直企业已为员工参保河南省省直医保的，可为其投保“郑州医惠保”。

　　31.个人参保后企业又为员工投保如何处理？

　　“郑州医惠保”每人仅限购买壹份，如果企业又为您投保，在投保期后系统将为您退回个人订单，保留企业订单。

　　理赔问题

　　32.如何申请报销？

　　（1）线上申请：

　　关注“郑州医惠保”微信公众号，根据提示拍照/扫描上传理赔材料。

　　注意事项：

　　① 上传身份证明原件及理赔资料，拍照或图片务必清晰、完整；

　　② 微信端签字必须是被保险人（或监护人）本人签字；

　　③ 请妥善保管好理赔材料原件，以备后续保险公司收取核查之用；

　　④ 如为已身故被保险人申请理赔，仅支持线下申请。

　　（2）线下申请：

　　线下仅支持被保险人身故案件的理赔申请，相关受益人可携带理赔相关材料至“郑州医惠保”服务中心或保险公司线下网点进行理赔申请。

　　① “郑州医惠保”服务中心地址：郑州市郑东新区金水东路33号美盛中心写字楼5层516号，服务电话：400-6029-066。

　　② 保险公司线下网点（附录三）。

　　33.申请报销需提供哪些资料？

　　（1）医疗费用（保障责任一、保障责任二）理赔申请材料

　　1.理赔申请书（线下申请需填写理赔申请书）；

　　2.被保险人身份证明原件（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证明、关系证明）；

　　3.住院病历（出院证明、病案首页等）、门诊病历、诊断证明、医疗费用发票、医保结算单原件；

　　4.若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单或结算证明原件；

　　5.受益人银行账户信息（包括开户行、户名、账号）；

　　6.保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。

　　（2）特定高额药品费用（保障责任三）理赔申请资料

　　1.理赔申请书（线下申请需填写理赔申请书）；

　　2.被保险人身份证明原件（若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证明、关系证明）；

　　3.住院/疾病诊断证明（出院小结或出院病情诊断，首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料），影像检查报告、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告；

　　4.药品处方/药品发票；

　　5.若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单或结算证明原件；

　　6.受益人银行账户信息（包括开户行、户名、账号）；

　　7.保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。

　　（3）重要提示

　　1.若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明（出生证明、户口本、派出所出具的关系证明等）；

　　2.当保险金作为被保险人遗产时，需提供被保险人医学死亡证明、殡葬证明等资料，同时必须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

　　3.若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人（或监护人）亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供授权委托书双方身份证件；

　　4.除另有约定外，本产品保险合同保险金的受益人为被保险人本人；

　　5.若被保险人为郑州“新市民”，申请理赔时除提供其它必要理赔资料外，还需提供能证明其保险期间内在郑州市常住的相关证明，如郑州市暂住证、居住证、房屋租赁合同、单位开具的加盖公章的工作证明、自购房房产证明、村委会/居委会/派出所出具的居住证明、学校/单位等出具的人才引进证明、学籍证明等。

　　6.被保险人在保单有效期内，发生的属于“郑州医惠保”保险责任的医疗费用，理赔申请有效期为自入院日期起2年。

　　34.申请报销的时间是否有限制？

　　保单有效期内发生的属于“郑州医惠保”保险责任的医疗费用，理赔申请有效期为自入院日期起2年。

　　35.对就诊医院是否有要求？

　　“郑州医惠保”三项保障责任就诊医院：

　　（1）医疗费用（保障责任一、保障责任二）定点医疗机构：中国大陆境内（不含港、澳、台地区）基本医疗保险定点医院。

　　（2）特定高额药品费用（保障责任三）指定医院：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上公立医院或保险公司认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）。

　　36.申请报销的次数是否有限制

　　“郑州医惠保”不限申请报销的次数，您可根据治疗情况及时申请报销。

　　37.是否只能住院费用申请报销？

　　“郑州医惠保”有三项保障责任，其中保障责任一不仅包含住院费用，重特大疾病门诊病种费用和重特大疾病门诊特定药品费用经医保报销后也能申请报销。

　　38.因既往症发生的医疗费用如何报销？

　　（1）医疗费用（保障责任一、保障责任二）：

　　享受郑州市、河南省省直门诊规定病种（恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植）及重特大疾病门诊病种、重特大疾病门诊特定药品待遇的既往症人群，所有符合报销范围的医疗费用，均按照既往症比例20%报销。

　　郑州“新市民”因既往症病种发生的符合报销范围的医疗费用，按既往症报销比例20%进行报销，对于罹患其他疾病发生的符合报销范围的医疗费用，按非既往症比例报销（保障责任一70%、保障责任二50%）。

　　（2）特定高额药品费用（保障责任三）：

　　对于保险责任生效前（2023年3月21日零时）已确诊的恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）既往症发生的特药费用无法报销。

　　对于郑州市、河南省省直职工参保人因罕见病既往症发生的符合报销范围的特药费用可以报销。

　　39.跨年度医疗费用如何报销？

　　医保年度为当年1月1日-12月31日，一般情况在年底会进行医保结算，特殊情况未做年度医保结算发生跨医保年度医疗费用的，以医保最终结算年度为准。

　　“郑州医惠保”2023保单年度为2023年3月21日-2024年3月20日，对保单到期前（2024年3月20日二十四时）已发生且延续至到期后30日内的跨保单年度住院费用，可申请报销。

　　如您在下一年度继续购买“郑州医惠保”，则相关医疗费用可以正常申请报销。

　　40.工伤、生育医疗费用能否报销？

　　工伤医疗费用、生育医疗费用按规定应由工伤保险、生育保险进行报销，不属于“郑州医惠保”报销范围。但对于生育过程中发生的并发症所导致的符合报销范围的医疗费用，在医保报销后是可以申请报销的。

　　41.异地就医能否报销？

　　可以！办理医保异地就医或异地转诊备案后，能正常申请报销。

　　附录一

　　“郑州医惠保”2023指定药店

　　附录二

　　“郑州医惠保”2023特定高额药品目录

　　附录三

　　保险公司线下网点